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jueves, 20 de septiembre de 2012

Trastornos de la memoria en la Enfermedad de Alzheimer

"Una memoria ejercitada es guía más valiosa que el genio y la sensibilidad".(Johann Christoph Friedrich von Schiller).

Sabemos que a lo llamamos memoria, en realidad son diferentes memorias que consiste en registrar, almacenar y utilizar la información que percibimos por los diferentes canales sensoriales: visual, auditivo, epidérmico, etc.
Una de las características más importantes de nuestra memoria es que no es un estado sino un proceso activo, mediante el cual no nos limitamos a guardar la información tal cual, como si fuera un almacén donde ponemos cosas, sino que la consolidamos y modificamos.
Pero la memoria, esta maravillosa capacidad cognitiva, puede fallar. Imaginemos que tenemos un accidente cerebrovascular (ACV) o una enfermedad neurodegenerativa, pues toda la información que olvidamos antes de la enfermedad es lo que llamamos amnesia retrógada; y, la incapacidad para aprender algo, fijar algo nuevo, es lo que se denomina amnesia anterógrada.

En el caso de la EA el déficit de memoria es el trastorno fundamental que define la enfermedad, es como su marca, pero cuidado, la EA y otras demencias pueden iniciarse con otros síntomas, como apatía, anosmia, depresión y ansiedad, irritabilidad, conducta sexual inapropiada, etc. Dicho de otro modo, podemos tener Alzheimer sin problemas de memoria, y es que hay que diferenciar que no es lo mismo EA que demencia. La EA es la enfermedad orgánica neurodegenerativa que nos conduce inexorablemente a la demencia, que la manifestación de un conjunto de síntomas que constituyen el síndrome demencial, entre los que se encuentran, el afásico-apráxico-agnósico (no habla, ha perdido las habilidades instrumentales y no conoce) esto es en término generales, porque la enfermedad se manifiesta de manera muy diferente en cada persona.

¿Y cómo afecta el alzheimer a nuestra memoria?

1. Memoria episódica
Pues lo primero que se afecta es la memoria episódica que es de carácter explicito, es decir, consciente. Se manifiesta por olvidos progresivos de los acontecimientos vividos (amnesia anterógrada). Inicialmente, estos olvidos afectan a los acontecimientos vividos en la actualidad más reciente. Más adelante se van borrando recuerdos cada vez más antiguos (amnesia retrógrada), siguen la Ley de Ribot. Estas alteraciones contribuyen, en parte, a la desorientación en el tiempo y el espacio que sufren los enfermos de Alzheimer. 

El trastorno de la memoria episódica da lugar a síntomas como: haber ido a visitar a un amigo y no recordarlo, preguntar repetidamente sobre algo, olvidar los encargos o las citas, leer un libro y al día siguiente no recordar lo leído, negar hechos recientes… Estos ejemplos corresponden a fallo de la memorización, es decir, a la amnesia anterógrada. Cuando los trastornos son más graves, los pacientes pueden olvidar el nombre de los hijos, el fallecimiento de un familiar ocurrido muchos años antes, el lugar donde trabajaron o vivieron… Estos ejemplos corresponden a la supresión de información ya registrada, es decir, a la amnesia retrograda. Cuando falla la memoria más reciente y aún está preservada la remota pueden darse situaciones como, por ej haber olvidado que hace poco se ha celebrado las bodas de oro, pero recordar relativamente bien detalles del día de la boda. 

Los correlatos neuroanatómicos de la memoria episódica son la corteza entorrinal, el hipocampo y el circuito límbico que incluye el cíngulo, los fórnix, tálamo anterior y cuerpos mamilares.

Esta memoria se explora pidiendo al enfermo que aprenda una determinada información: una dirección, una historia corta,… y haciendo que la recuerde después de un tiempo. Si no la recuerda, se puede hacer la prueba de administrarle pistas. Si aun así no la recuerda tiene un déficit de fijación de la información: patrón amnésico hipocámpico del Alzheimer.

Si el rendimiento mejora con las pistas, el déficit es de evocación (patrón frontosubcortical característico de la depresión o la enfermedad vascular subcortical y otras demencias subcorticales).

Los estudios de neuroimagen muestran atrofia precoz  de estas zonas cerebrales.

2. Memoria operativa o de trabajo
Es la capacidad de mantener temporalmente la información en la mente y manipularla mientras se realizan tareas mentales. Constituye otro elemento habitual en las fases iniciales de la enfermedad de alzheimer. En la EA se altera la capacidad propia del sistema de planificación y control atencional. 

El trastorno de las capacidades de memoria de trabajo se manifiesta en tareas cognitivas de la vida diaria básicas, instrumentales y avanzadas (AVD-B-I-A), como el cálculo del dinero en una compra, la compresión de frases complejas, el razonamiento y la resolución de problemas o el seguimiento  de una conversación entre varias personas. Los pacientes fallan, en especial, en las tareas que requieren planificación y control, es decir, las habilidades ejecutivas.

3. Trastorno de la memoria semántica
La memoria semántica es la de los conocimientos y no está sujeta ni al tiempo ni al espacio. 

La alteración de esta memoria se manifiesta por olvido progresivo de los conocimientos adquiridos a lo largo de la vida. Se va perdiendo el conocimiento de los  objetos, de su uso, de los gestos, de la palabra. Este trastorno aparece en múltiples situaciones: la persona es capaz de repetir o leer una palabra pero no poder evocar su significado, mostrar extrañeza ante un objeto y no saber manipularlo (semántica de uso), etc.

4. Trastorno de la memoria procidemental
Es una memoria de procedimientos automáticos, de aprendizajes no conscientes, como montar en bicicleta. Se encuentra preservada en la EA, al menos en las fases iniciales. En estos casos, el paciente es capaz de realizar aprendizajes de tareas, aunque es incapaz de recordar las sesiones y el proceso de aprendizaje: el aprendizaje se realiza a nivel no consciente.

Esta memoria no declarativa no tiene correlaciones anatómicas con los lóbulos temporales mediales y diencéfalo, motivo por el que muchos pacientes con EA pueden tener alteraciones en estas zonas del cerebro con amnesia  de memoria episódica o semántica pero pueden conservar habilidades motoras como la de tocar el piano, etc.

Fuentes: 
  1. López-Pousa S, Vilalta Franch J, Llinàs Reglà J (eds.). Manual de Demencias, 2ª Edición. Prous Science, Barcelona 2001
  2. WEINER-Lipton. Manual de la enfermedades de alzheimer y otras demencias. .Editorial Médica Panamericana S.A.; Edición: 1 (16 de junio de 2010)

lunes, 9 de abril de 2012

Alimentación de la persona con enfermedad de Alzheimer


Las alteraciones del comportamiento alimentario son muy frecuentes en la enfermedad de Alzheimer, y según diversos estudios alcanza el 60 % de los casos. Puede ocurrir que el apetito aumente o, también, que disminuya en las fases inicial y moderada de la enfermedad.


Conforme avanza la enfermedad la persona pierde peso, adelgaza y la modificación de su aspecto físico es evidente, sobre todo en la fase grave de la enfermedad de Alzheimer. En estas fases avanzadas hay una incapacidad para el manejo de los cubiertos (apraxia), no pueden manipular la comida adecuadamente y por otro lado apenas pueden masticar y tragar.


La pérdida de memoria y los problemas en el reconocimiento de objetos y lugares (agnosia) conlleva una alteración del comportamiento y en especial de la conducta alimentaria.



Así, en los trastornos del comportamiento alimentario a la persona con enfermedad de Alzheimer le puede ocurrir entre otras alteraciones las siguientes:
  • Que disminuya o pierda el interés por la comida.
  • Que tenga disminución o aumento del apetito.
  • Que pierda peso.
  • Que rechace algunos alimentos.
  • Que tenga reacciones catastróficas.
  • Prefiere los alimentos que siempre le han gustados.
  • Rechaza los alimentos que nunca ha comido.
En las etapas iniciales el propio acto de comer no suele presentar alteración ya que las capacidades práxicas y gnósicas se conservan (manejo y reconocimiento de objetos). Por el contrario, pueden aparecer problemas relacionados con la pérdida de memoria y falta de conciencia del paso del tiempo que pueden producir que la sensación de apetito sea percibida como si no se hubiera comido nada y desee comer varias veces. Incluso, algunos enfermos pueden comer a escondidas. Otros, pueden comer en exceso, con glotonería e incluso quitan los alimentos del platos de los demás. En la fase grave de la demencia, cuando ya sea instaurado el síndrome afásico-agnósico-apráxico (apenas habla, no reconece y no puede realizar prácticamente ninguna actividad) ya no encuentra los cubiertos y tampoco sabe usarlos. A veces, tiran la comida a la basura, sobre el plato de otra persona e incluso por la ventana.


Si hacemos un recorrido más exhaustivo del comportamiento de una persona enferma de Alzheimer con la alimentación, se va modificando con el tiempo, a medida que progresa la enfermedad. Los problemas más frecuentes, relacionados con la alimentación, en las diferentes fases de la enfermedad son:

Fase inicial:


Por lo general, los pacientes comen solos, pero la pérdida de memoria les hace olvidarse de la comida, de los horarios, etc. La falta de atención conlleva una pérdida de tomas de comidas.


Intervención. En este estadio de la enfermedad es muy importante fomentar su autonomía: pidiéndole su colaboración en la elección del menú, en la elaboración de la comida, en la preparación de la mesa, en la recogida y en el lavado de los platos. Al mismo tiempo que vamos conversando con el enfermo sobre la propia actividad que estamos realizando o cualquier otro tema que sepamos que le gusta.

Con estas actividades se retrasa la pérdida de las capacidades fásicas, gnósicas y práxicas.


Fase media:


Existe dependencia parcial, necesitando ayuda para comer y beber. En ocasiones es posible que aparezcan problemas para masticar y tragar.


Aparece una disminución de la percepción de los olores y sabores, que junto con una disminución de la salivación y sequedad de la boca, provoca en estos pacientes un rechazo a la comida.


No son capaces de manejar correctamente los cubiertos.


Si hay problemas visuales dificultan la identificación correcta de los alimentos.

Intervención. En esta fase la autonomía del enfermo disminuye, existe una dependencia parcial, necesita ayuda en el acto de comer, y por supuesto en la elaboración y preparación de la comida.

Si tiene dificultad en el manejo de cubiertos y si traga los alimentos sin mayor dificultad se le pueden preparar algunos que se coman con los dedos: patatas, trocitos de calamares y otros muchos.

Aparecen los problemas de masticación y deglución: hay que partir los alimentos en trozos muy pequeños y si es necesario triturarlo. Si presenta dificulta a la ingesta de líquido, es necesario experimentar con espesantes tipo gelatina.

La hiposalia (disminución de saliva) que tanto dificultad la deglución de los alimentos, se puede corregir dando algún producto ácido que favorecen la producción de saliva, caramelos de limón, pequeños cubitos (con un palito) de limonadas y refrescos que previamente hemos puesto en el congelador.

Se pude potenciar el color, sabor y olor de los alimentos con los condimentos adecuados, que sepamos que le gustan, pero estando seguro que no le van a producir alteraciones de ningún tipo.

Hay que prestar atención a la higiene de la boca, en caso de que lleve prótesis dentarias, estas deberán estar correctamente ajustadas.

En caso que lleve lentes deberán estar adecuadamente graduadas.


Fase grave:


La dependencia para que le alimenten es total.


Aparece dificultad para tragar tanto alimentos sólidos como líquidos con riesgo de atragantamiento, por lo que el enfermo rechaza la comida.


El aparato digestivo tiene alteraciones de peristaltismo con funciones enlentecidas y dificultades de evacuación por estreñimiento.
Intervención. El enfermo ha perdido la autonomía en todas las actividades de la vida diaria y también en el acto de comer y por tanto necesita ayuda. Los alimentos, generalmente, hay que triturarlos pero no se deben mezclar demasiadas texturas, ni sabores ni olores distintos.

Muchas veces, los problemas de deglución hace necesario que le sea colocada una sonda nasogástrica, aunque en este sentido debe prevalecer siempre la consideración ética previa de la persona enferma. Y en caso contrario se debe valorar adecuadamente la idoneidad de una sonda.


En esta etapa de la enfermedad, por lo general, existe el síndrome de inmovilidad, con todo lo que conlleva: contracturas, riesgo de úlceras por presión, infecciones de aparatos y sistemas, estreñimiento, etc.


Aquí la alimentación y nutrición adecuada desempeña un papel fundamental en la calidad de vida de la persona y debe cumplir una serie de condiciones para conseguir los siguientes objetivos:
  • Administrar una dieta con los nutrientes necesarios para cubrir todas sus necesidades nutricionales.
  • Un hidratación adecuada
  • Preparación de las comidas para evitar problemas de atragantamiento.
  • Fomentar su independencia, intentando que coma él sólo.
  • Evitar el estreñimiento.
Como cualquier persona, un enfermo de Alzheimer debe seguir una dieta saludable que cumple las siguientes características:


1. Completa, que contenga todos los grupos de alimentos que, en combinación, aporten todos los nutrientes necesarios.


2. Equilibrada, que incorpore cantidades apropiadas de alimentos, pero sin excesos.


3. Suficiente, que cubra las necesidades del organismo para permitir las funciones vitales y mantener el peso corporal en los límites aconsejables en adultos.


4. Variada, que proporcione los aportes necesarios de vitaminas y minerales, al incluir diferentes grupos de alimentos. Y,


5. Adecuada a las características del individuo y a sus circunstancias, como la edad, el sexo, la constitución corporal, la actividad física, los hábitos alimentarios, el lugar, la época del año y la historia clínica de cada persona.


Las personas de edad avanzada presentan una disminución de las necesidades energéticas, pero no de las necesidades proteicas y, precisamente los enfermos de Alzheimer, necesitan aumentar las necesidades tanto energéticas como proteicas. Se estima que un 50% de estos enfermos tienen malnutrición. Las proteínas deben constituir al menos una cuarta parte de los alimentos totales diarios. Si además existe otra patología (diabetes, colesterol, hipertensos,..) la dieta también se adaptará ella.

Algunas sugerencias para alimentar correctamente a una una persona con Alzheimer:
  • Como en cualquier persona, la alimentación, debe cumplir las funciones de nutrición, placer y relación.
  • Realizar comidas frecuentes, nutritivas y poco abundantes.
  • Preparar los platos que resalten cromáticamente y con buen olor.
  • Preparar algunos alimentos que se puedan comer con las manos.
  • La hidratación es fundamental, si existe problema de deglución a los líquidos, utilizar espesantes.
  • Combinar y variar todo lo posible los alimentos para evitar carencias nutricionales.
  • En caso de que sea necesario triturar los alimentos, no mezcla demasiadas texturas y, sobre todo olores y sabores.
  • Es positivo mantener los hábitos que tuviera anteriormente, que participe en comidas familiares (aniversarios, fiestas, restaurantes…).
  • Es fundamental que la persona con Alzheimer mantenga el sentido de comer en grupo. En caso que se distraiga demasiado, o tenga reacciones catastróficas, tirar la comida, mezclar los alimentos, es mejor que coma solo y presentar los alimentos uno a uno.
  • En caso en que lleve sonda, el cuidador informal debe está adecuadamente entrenado, observando una exquisita higiene, evitando obturaciones de la misma y úlceras en fosas nasales.
  • Hay medicamentos que pueden interaccionar con los alimentos, la información médica se hace imprescindible.
  • Mantener una buena higiene de la boca.
  • Si hay riesgo de que la persona enferma se lesione, utilizar utensilios de plástico u otro material parecido.
Para terminar, hoy sabemos, a ciencia cierta que una alimentación saludable previene y mantiene la salud, y actúa como prevención en la enfermedad de Alzheimer. También sabemos que los procesos de envejecimiento son paralelos a los demás procesos de nuestro ciclo vital, por lo que en este sentido para vivir un envejecimiento satisfactorio es necesario desarrollar un estilo de vida saludable y muy especialmente una alimentación saludable.

Referencias:
  1. Camina Martín, S. Barrera Ortega, L. Domínguez Rodríguez, C. Couceiro Muiño, B. de Mateo Silleras y Redondo del Río, M.P. Presencia de malnutrición y riesgo de malnutrición en ancianos institucionalizados con demencia en función del tipo y estadío evolutivo. Nutr. Hosp. vol. 27 nº2 Madrid mar.-abr. 2012.
  2. Aranceta Bartrina J: Alimentación normal. En: Rubio MA(ed): Manual de alimentación y nutrición en el anciano.Scien-tific Communication Management2002: 65-74. 
  3. Botella Trelis JJ, Ferrero López MI: Manejo de la disfagia enel anciano institucionalizado: situación actual.Nutr Hosp2002, XVII(3):168-174
  4. Ferrero López MI, Botella Trelis JJ: Alimentación y nutriciónen la enfermedad de Alzheimer.Nutr Hosp2000, 15:280-290. 
  5. Ruipérez Cantera I: ¿Se nutren bien las personas mayores?Med Clin2003, 120(5):175-6 
  6. Fundación Reina Sofía.(2011)  https://www.fundacionreinasofia.es/Lists/Documentacion/Attachments/13/Guia%20practica%20familiares%20de%20enfermos%20de%20Alzheimer_final.pdf

jueves, 22 de marzo de 2012

Trastornos del sueño

I. Clasificación
La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD, por sus siglas en inglés) divide a las enfermedades del sueño en tres grandes grupos, dentro de los cuales se encuentran diferentes trastornos:

A. Disomnias

1.Trastornos intrínsecos del sueño:
  • Insomnio psicofisiológico
  • Insomnio idiopático
  • Narcolepsia
  • Hipersomnia recurrente o idiopática
  • Hipersomnia postraumática
  • Síndrome de apnea del sueño
  • Trastorno de los movimientos periódicos de las piernas
  • Síndrome de las piernas inquietas
2. Trastornos extrínsecos del sueño:
  • Higiene del sueño inadecuada
  • Trastorno ambiental del sueño
  • Insomnio de altitud
  • Trastorno del sueño por falta de adaptación
  • Trastorno de asociación en la instauración del sueño
  • Insomnio por alergia alimentaria
  • Síndrome de la ingestión nocturna de comida o bebida
  • Trastornos del sueño secundarios a la ingestión de alcohol, fármacos o drogas
3. Trastornos del ritmo circadiano del sueño:
  • Síndrome del cambio rápido de zona horaria (síndrome transoceánico)
  • Trastorno del sueño en el trabajador nocturno
  • Síndrome de la fase del sueño retrasada
  • Síndrome del adelanto de la fase del sueño
  • Trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas
B. Parasomnias

1. Trastornos del despertar:
  • Despertar confusional
  • Sonambulismo
  • Terrores nocturnos
2. Trastornos de la transición sueño-vigilia:
  • Trastornos de los movimientos rítmicos
  • Trastornos del hablar nocturno
  • Calambres nocturnos en las piernas
3. Parasomnias asociadas habitualmente con el sueño REM:
  • Pesadillas
  • Parálisis del sueño
  • Erecciones relacionadas con trastornos del sueño
  • Erecciones dolorosas relacionadas con el sueño
  • Arritmias cardíacas relacionadas con el sueño REM
  • Trastornos de la conducta del sueño REM
4. Otras parasomnias:
  • Bruxismo nocturno
  • Enuresis nocturna
  • Distonía paroxística nocturna
C. Trastornos del sueño asociados con procesos médicos o psiquiátricos

1. Asociados con trastornos mentales:
  • Depresión
2. Asociados con trastornos neurológicos:
  • Trastornos degenerativos cerebrales
  • Enfermedad de Parkinson
  • Insomnio familiar mortal
  • Epilepsia relacionada con el sueño
  • Cefaleas relacionadas con el sueño
3. Asociados con otros procesos médicos:
  • Enfermedad del sueño,Tripanosomiasis Africana
  • Isquemia cardíaca nocturna
  • Neumopatía obstructiva crónica
  • Asma relacionada con el sueño
  • Reflujo gastroesofágico relacionado con el sueño
  • Enfermedad ulcerosa péptica
  • Síndrome de fibrositis
B. Narcolepsia
También conocida como Síndrome de Gelineau en que la persona cae al suelo sin que pueda hacer nada, “son crisis de sueño” durante el día que suelen durar entre 10 y 20 minutos. Puede cursar con cataplejía (parálisis o debilidad extrema bilateral de un conjunto muscular), alucinaciones hipnagógicas (visiones fugaces en la transición vigilia-sueño) o hipnopómpicas (transición sueño-vigilia); incluso puede haber parálisis del sueño, e interrupción del sueño nocturno. La prevalencia es muy baja y afecta por igual a hombre y mujeres.

Es de causa desconocida y de carácter genético. El NREM Y REM están alterados. El sueño nocturno no incluye suficiente sueño profundo, así que el cerebro trata de compensar ese déficit durante el día, cayendo súbitamente en lo que parece un sueño muy profundo. Y también se despiertan súbitamente y se pueden encontrar desorientados, con experiencias oníricas que la suelen recordar.

C. Embriaguez del sueño
Consiste en que se necesita más tiempo para pasar del estado de sueño al de vigilia, con desorientación y problemas de la marcha (ataxia). Se asemeja a una intoxicación etílica de ahí el nombre.

D. Apnea de sueño

El síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) es el más frecuente de los trastornos respiratorios que se producen durante el sueño. La prevalencia del SAHS oscila entre en el 4-6% de los varones y el 2-4% de las mujeres entre la población general adulta de mediana edad cifra que aumenta notoriamente con la edad. Se ha llamado también síndrome de hipersomnio y respiración periódica (SHRP), maldición de Ondina y síndrome de Pickwick asociado con obesidad.

Este trastorno del sueño se debe a episodios repetidos de obstrucción o colapso de la vía aérea superior que tiene lugar mientras la persona afectada duerme. Esto provoca un colapso, bien mediante la reducción (hipopnea) o bien mediante la detención completa (apnea) que puede durar entre 10-60 segundos, del flujo de aire hacia los pulmones, y puede producir, entre otros efectos, una disminución de los niveles de oxígeno (hipoxia) y un aumento del nivel de anhídrido carbónico (hipercapnia) en la sangre, que “avisa” e induce a nuestro cerebro a realizar un pequeño despertar a menudo subconsciente, que permite recuperar la respiración normal hasta que se produce el siguiente episodio. 

Los principales síntomas son:
  • Somnolencia excesiva durante el día debido a la mala calidad del sueño, que afecta la capacidad intelectual y al rendimiento, y que puede tener consecuencias muy graves con producción de accidentes laborales y en la conducción de vehículos.
  • La apnea de sueño no tratada aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, cefaleas, pérdida de memoria, depresión y disminución de la líbido.
El patrón habitual de la persona que sufre de apnea de sueño suele ser varón pasado los 40 años, con obesidad, cefalea matutina e hipertenso.

F. Síndrome de piernas inquietas (SPI o RLS)
Es un trastorno neurológico de deseo irrefrenable de mover las extremidades, por lo general las piernas, con sensaciones de picor y hormigueos. Como consecuencia es difícil conciliar el sueño o mantenerlo.

G. Pesadillas
Consisten en ensueños con ansiedad que despiertan a la persona, que puede recordar lo soñado con detalle. Se da generalmente en la segunda mitat del sueño nocturno pero pude aparecer durante el día. Hay diferencia con los terrores nocturnos y de la epilepsia por la rápida recuperación de la conciencia.
Las causas pueden ser fiebre alta, estrés o trauma psíquico. Pueden ser provocados por algunos fármacos como antidepresivos, neurolépticos y otros. Pueden aparecer también en el deliriun.

H. Terrores nocturnos
La persona se despierta bruscamente con dando un grito de pánico, con ansiedad y síntomas de taquicardia, taquipnea, sudoración, piloereción y dilatación pupilar.

III. Factores que influyen en la calidad del sueño
En una correcta satisfacción de la necesidad de sueño y descanso influyen una series de factores que podemos agrupar en tres grupos: fisiopatológicos, psicológicos y sociocuturales.

A. Factores fisiopatológicos:

  1. Edad
  • Recién nacidos: pueden dormir hasta 20 horas, con una media entre 16-17. En la primera semana duermen casi constantemente para recuperarse del parto, con un 50% de sueño REM. Sus NREM son generalmente III y IV.
  • Lactantes: duermen una media de unas 14 horas, con varia siestas de día. Predomina el sueño REM.
  • Niños de 2 años: duermen toda la noche y hacen un par de siestas durante el día. Duermen una media de 12 horas diarias, las siestas empiezan a disminuir a los 3 años.
  • Edad preescolar: suelen dormir unas 12 horas por la noche, a los cinco años ya no hacen siestas si no hay una cultura de siesta en su entorno, les cuesta relajarse y tranquilizarse después de un día activo, pueden tener problemas como terrores nocturnos, pesadillas y suelen despertarse por la noche. Necesitan una rutina para acostarse y conciliar el sueño
  • Escolares: ya tiene el ciclo de 90 minutos del adulto. La cantidad de sueño varía en función de su actividad y estado de salud.
  • Adolescentes: Duermen un promedio de 8-9 horas. El rápido crecimiento y el estilo activo de vida puede causar cansancio.
  • Adultos: Empieza a disminuir el tiempo total de sueño a expensas de la fase IV NREM. Los cuadros que más suelen influir son los ansiosos y depresivos.
  • Adulto mayor: en la ancianidad aparece antes la necesidad de descanso que la de sueño. Se dedica tiempo a siestas durante el día. La duración de tiempo nocturno de sueño disminuye, con acortamiento de la fase REM y reducción de las fases III y IV NRE. Sueño muy fragmentado en que inciden los cambios biológicos en el SNC y los grandes síndromes geriátricos.
  1. Ejercicio: la realización de deportes y ejercicios moderados influyen en una mayor calidad del sueño, sin embargo un en exceso hace difícil conciliar el sueño. El ejercicio dos horas antes de acostarse, favorece la relajación.
  2. Alimentación: la obesidad causa períodos de sueño más prolongados y la pérdida de peso, una reducción de la cantidad total de sueño y un despertar temprano. También comer mucho o muy poco influye en el sueño.
  3. Dolor: el dolor o la incomodidad física causan dificultades para conciliar el sueño o para seguir durmiendo. El dolor crónico puede seguir un ritmo circadiano con aumento nocturno de su intensidad.
  4. Postura: algunas enfermedades hacen que el paciente adopte postura que por no estar acostumbrado dificultan el sueño.
  5. Enfermedades: cardiacas, respiratorias, neurológicas, endocrinas y otras. Y los grandes síndromes geriátricos dificultan la satisfacción de la necesidad de sueño y descanso.
  6. Medicamentos y otras sustancias:
      • Los diuréticos: causan nicturia.
      • Los antidepresivos y estimulantes suprimen el sueño REM.
      • Los betabloqueantes pueden causar pesadillas e insomnio.
      • Los ionotrópicos: como la digoxina puede provocar pesadillas.
      • Los hipnóticos: se usan para inducir el sueño o mantener el sueño. Pueden producir dependencia y tolerancia e interfieren en estados más profundos de sueño. Algunos somnolencia diurna y resaca. Todos disminuyen la latencia para la inducción al sueño no-REM, tiempo total de vigilia y el número de despertares. Las BDZ (benzodiacepinas) disminuyen la fase I, aumentan la fase II y abolen las fases III y IV. La zopiclona y el zolpidem aumentan la fase II, pero afectan menos las fases III y IV. El sueño REM sufre pocas modificaciones, aunque las BDZ retrasan la aparición del 1er período REM. Conclusión: las BDZ provocan un sueño carente de fases 3 y 4. El zolpidem y la zopiclona respetan mejor la estructura del sueño.
      • Los narcóticos suprimen la fase REM y aumentan la somnolencia.
      • El alcohol acelera el comienzo y aparición del sueño, altera el sueño REM y hace que se despierte durante la noche y no se vuelva a dormir.
      • La cafeína, teína y demás estimulantes impiden el sueño.
        B. Factores psicológicos:
        • El estrés: es una fuente de tensión, no permite conciliar el sueño y también puede ocasionar que se duerma de más.
        • La ansiedad: la ansiedad impide el sueño y también disminuyen las etapas 4 NREM y REM porque aumentan los niveles de norepinefrina, adrenalina y corticoides.
        • La depresión: dificultad para mantener el sueño, mala calidad del sueño y despertar precoz.
        • Estados maniacos: reducción del tiempo de sueño.
        • Demencias: insomnio con agitación psicomotriz y somnolencia diurna.
        C. Factores socioculturales:
        • Ecológicos. Entre los factores mas importantes están: La ventilación, la iluminación, los olores, la cama, ruidos, aislamiento social, ausencia del iluminación y otros.
        • Laborales: los turnos rotatorios y nocturnos afectan las pautas de sueño.
        I
        IV. sueño en las personas mayores
        El sueño es una necesidad fisiológica a partir de la cual se restablecen funciones físicas y psicológicas necesarias para un rendimiento diurno satisfactorio. La mala calidad desueño puede conllevar problemas de salud importantes.

        El insomnio es uno de los trastornos más frecuentes de la población general y en especial de las personas mayores. Diferentes factores q influyen en el sueño de este grupo como los cambios de vida relacionados con la jubilación, la mayor incidencia de problemas de salud y el mayor uso de medicación.

        1. La jubilación
        2. La polipatología
        3. La polimedicación
           Nunca se debe considerar al insomnio como un déficit del envejecimiento. Son muchos los problrmas de salud que crea el inmsonio: concentración, atención y memoria. Aumenta la depresión, ansiedad, y otras muchas enfermedades, así com un incremento de las caida y, en general, produce una disminución de la calidad de vida.
        A. Problemas del sueño en los mayores
        Las personas mayores suelen dormir las mismas horas que el resto, pero lo hacen de manera diferente. El sueno de los mayores tiene unas caracteríscas propias:

        La duración del sueño nocturno disminuye y sin embargo aumenta la tendencia a las siestas o cabezadas durante el día.
        Se producen más despertares por la noche
        Disminuye la capacidad de recuperar sueño después de periodos de privación de éste.
        Disminuye el umbral del despertar con estímulos auditivos, es decir, se tiene un sueño más ligero y se despiertan ante estímulos mínimos.
        Como hemos visto en apartado anteriores la polipatología y la polifarmacia pueden producir inmsonio.

        Muchas veces nuestras creencias pueden influir en que durmamos mal. Corregir ciertas ideas y actitudes puede ayudar. Hay que tener en cuenta que el sueño es un proceso fisiológico y nunca debemos forzarnos a dormir si no tenemos sueño; no hay que darle tanta importancia por tener una noche de insomnio y debemos ser realistas acerca de las horas de sueño nocturno que podemos conseguir no tratando de dormir más de lo que realmente necesitamos.

        El tratamiento farmacológico del insomnio no está exento ni mucho menos de efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos. Por este motivo nunca se debe hacer uso de la automedicación y siempre consultar previamente con el médico.

        El uso de estos fármacos debe ser revisado con frecuencia e intentar retirarlos si es posible. La toma de un fármaco durante años debe ser evitada.

          Existen hierbas medicinales del tipo valeriana,     pasiflora o lúpulo que son usadas desde la antigüedad aunque su eficacia no ha sido bien comprobada

           B. Consejos y recomendaciones para dormir
          Hay una serie de hábitos de sueño que podemos adoptar para dormir bien y que deberíamos cumplir antes de decidirnos a tomar medicamentos:
        1.    Lo mejor es tener un horario fijo para acostarte y levantarte.
          Acuestate cuando tenga sueño.
          Si no pudes dormir, levántate de la cama y ves a otra habitación o realiza alguna actividad tranquila como leer. Cuando vuelvas a tener sueño regresa al dormitorio.
          Manten constante la temperatura del dormitorio si es posible. Además niveles mínimos de luz y ruido.
          Evita la siesta. En casos concretos, te puedes permitir una siesta después de comer, con una duración no mayor de 30 minutos.
          Evita las bebidas estimulante, suelen contener cafeína y teína. Limita el consumo de líquidos por la tarde, sobre todo si la frecuencia urinaria es un problema.
          Los estimulantes a la hora de acostarse y los sedantes durante el día pueden afectar de forma desfavorable al sueño. El alcohol y el tabaco perjudican el sueño y, en este sentido, se debe evitar su consumo varias horas antes de dormir.
          Realiza ejercicio en la medida de tus posibilidades y camina, durante al menos una hora al día, con luz solar, preferentemente por la tarde y siempre al menos tres horas antes de ir a dormir.
          Evita acostarte hasta que hayan pasado dos horas después de la cena. No tomes chocolate, grandes cantidades de azúcar y líquidos en exceso. Si te despiertas a mitad de la noche, no comas nada o puede que comiences a despertarte habitualmente a la misma hora sintiendo hambre.
          Evita realizar ejercicios intensos o utilizar el ordenador en las dos horas previas al sueño nocturno. El efecto luminoso de la pantalla puede aumentar el estado de activación.
          No recurras a la automedicación porque puede agravar el problema. Consulta a tu médico.
          Vacía la vejiga antes de acostarte.
          Realiza rituales antes de irse a la cama (cepillarte los dientes, lavarte…). Un baño caliente antes de acostarse ayuda a relajarse.
          El colchón debe ser firme y recto y adaptable al a las curvas de la columna.
          No duermas boca abajo. No es recomendable, ya que así se modifica la curvatura de la columna lumbar, además de que se tiene que mantener el cuello girado para poder respirar.
          Si los tienes asegúrate de que los dispositivos como gafas o audífonos se han retirado y están al lado de la cama.
        Fuente:
        International Classification of Sleep Disorders
        Fuentenebro, F. y Vazquez, C.: "Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría". Edt. Interamericana- McGraw-Hill.
        American Academy of Sleep Medicine (Ed.) (2005) The international classification of sleep disorders, revised. Diagnostic and coding manual. Chicago Illinois.
        SEGG. Acaba con el inmsonio. 2012. Madrid, España. https://www.segg.es/ciudadania/2011/11/17/acaba-con-el-insomnio
        Guyton – Hall. Tratado de Fisiología Médica. 11 edición.
        Insomnio,...www.imserso.es/InterPresent1/groups/imserso/.../s305calidad_vida.pd
        Sociedad Española de Neurología.

        martes, 10 de enero de 2012

        El sueño y sus funciones

        1. Descanso y sueño
        El descanso es un estado de actividad física y psíquica “reducido” en el que la persona se siente mejor, con más ganas de continuar con sus actividades diarias, es decir está descansado.

        No hay que confundir el descanso con la inactividad, se puedo esta realizando una actividad y se puede estar descansando, aunque requiere tranquilidad, relajación libre de estrés emocional y de ansiedad.

        Cada persona entiende el descanso de manera diferente. Unos leen, otros hacen ejercicios de relajación, otros pasean o van a alguna actividad lúdica o cultural.

        Según Narrow(1997) podemos descansar cuando:
        • Sentimos que las cosas están bajo control.
        • Nos sentimos aceptados.
        • Entendemos lo que está pasando.
        • Estamos libres de molestias e irritaciones.
        • Realizamos un número satisfactorio de actividades concretas.
        • Sabemos que recibiremos ayuda cuando la necesitemos.
        Además es necesario comodidad física, eliminar las preocupaciones y sueño suficiente.
        El sueño ha interesado al ser humano desde el principio de la Humanidad, la ciencia lleva años tratando de contestar a las preguntas: ¿por qué dormimos? y ¿para qué dormimos? Los conocimientos actuales sobre el sueño son muchos, pero no tenemos una respuesta definitiva sobre la función del sueño.

        El sueño es una de las necesidades humana básica ya descrita por Abraham Maslow, psicólogo humanista, en 1970, quien estableció su jerarquización. Esta clasificación, fue perfeccionada por Kalish, detalla los elementos que pertenecen a cada una de las necesidades. Así, las fisiológicas las coloca en la base de su pirámide y comprenden: agua, alimento, aíre, eliminación, reposo, sueño y la conservación de la temperatura y la evitación del dolor.

        También Virginia Henderson, partiendo desde un punto de vista humanista, establece sus 14 necesidades humanas básicas, siendo la primera respirar adecuadamente, las últimas se refieren a todo lo que es autorrealización del ser humano, y colocando en quinto lugar la necesidad de descansar y dormir.

        Así pues, descansar y dormir es una necesidad fisiológica básica y, por tanto, dormir bien es fundamental para nuestra salud y bienestar y también para quienes nos rodean. Si no se satisface la necesidad de sueño y descanso aparecen problemas de salud que incluso puede tener consecuencias personales, familiares y sociales muy graves.


        2. Importancia del sueño
        Nos pasamos durmiendo una tercera parte de nuestras vidas. Sabemos que durante el sueño tienen lugar cambios en las funciones somáticas y en los procesos mentales de vital importancia para el equilibrio psíquico y físico de las personas. El cuerpo y la psiquis se recuperan con las distintas fases del sueño, por el contrario la falta inciden en el buen funcionamiento de nuestras actividades cognitivas como son la atención, la memoria y la creatividad.

        Los estudios sobre la epidemiología de las alteraciones del sueño son muy dispares y más sin cabe cuando se refiere a niños. En general un 40% de la población tiene trastornos del sueño. Por otro lado, los trastornos del sueño aumentan con la edad, más del 50% de las personas mayores de 65 años tienen problemas para dormir; hay autores que afirman que a los 95 años el 100% de la población presenta dificultades con el sueño.

        3. Fases del sueño
        El sueño puede definirse como un estado fisiológico con supresión casi completa de la actividad consciente y de relación y la depresión de las actividad vegetativa, con pocos movimientos de los músculos voluntarios, es cíclico, ritmo circadiano, cada 24 horas, más o menos, todas las personas tienen necesidad dormir.

        De este modo se alterna fases de actividad-vigilia-luz y fases de descanso-sueño-oscuridad.
        Estado de vigilia.
        Cuatro fases de sueño sin movimientos oculares de los ojos (NMOC o NREM):


        Fase 1: adormecimiento (5% del total de sueño). Se puede tener alucinaciones.
        Fase 2: sueño ligero (50% del sueño). Disminuyen las frecuencias cardiacas y respiratorias.
        Estas dos primeras fases son de sueño superficial.
        Fase 3 y Fase 4: sueño profundo no REM (20% del sueño)
        Se produce en la primera mitad de la noche. Su función es la recuperación física.
        Fase 5: Sueño paradójico. Sueño MOR (movimientos rápidos de los ojos, 25% del sueño) o REM (Rapid Eye Movement) conocido también como sueño desincronizado o D. Se produce en la segunda mitad de la noche y su función es la recuperación psíquica.


        Las distintas fases del sueño tienen características EEG (electroencefalograma) específicas. Así al conjunto formado por las fases 3 y 4 del sueño NREM se denomina sueño de ondas lentas (SOL), delta o profundo.

        El sueño REM se caracteriza por un EEG de baja amplitud y de frecuencia mixta similar al de la fase 1 del NREM. En este contexto, se producen brotes de actividad más lenta (3 a 5 Hz) con deflexiones negativas superficiales ("ondas en diente de sierra") que se superponen con frecuencia a este patrón. El EOG (electrooculograma) da muestras de sueño REM similares a las que se observan cuando la persona en cuestión permanece despierta y con los ojos abiertos. La actividad del EMG (electromiograma) permanece ausente reflejando la atonía muscular completa de la parálisis motora descendente característica de este estado.

        Aunque desconocemos muchas cosas de sueño, gracias a las numerosas investigaciones conocemos otras muchas como que en la fase REM se produce los ensueños. También aumenta la presión sanguínea, la frecuencia cardiaca y la respiratoria. La “actividad sexual inconsciente” como erecciones nocturnas o el aumento de temperatura del clítoris durante el sueño no son a causa de los ensueños o de los deseos sexuales reprimidos, como creía la teoría psicoanalista, sino que todo esto se debe a la actividad que desarrolla el sistema nervioso durante la fase REM.

        En definitiva, el sueño no es un proceso pasivo, sino que es un proceso fisiológico activo que produce la recuperación física y psíquica en el que el sistema nervioso sigue trabajando e integrando las experiencias y conocimientos previamente aprendido.


        4. Técnicas de registro del sueño o polisomnografía
        Se registra de forma continua y se mide: las ondas cerebrales (Electroencefalograma, EEG), la actividad eléctrica alrededor de los ojos (Electrooculograma, EOG), actividad eléctrica en algunos músculos (Electromiograma, EMG), electrocardiograma (ECG), oxígeno en sangre (Oximetría) y el flujo de aire inspirado.

        5. Funciones de sueño
        El sueño tiene funciones de restauración y protección y sirve para reajustar o conservar los sistemas biológicos. Para que el sueño cumpla su función se necesita una cantidad de sueño digamos característica de cada persona. Así, un recién nacido puede ser de hasta 20 horas y muy fragmentadas, siendo un 50% sueño REM y el otro 50% NREM III y IV; en el adolescentes duermen entre 8-9 horas; en el adulto entre 6-8 horas, disminuyendo el tiempo total de sueño a expensas de la fase IV NREM; y en las personas mayores entre 6 y 7 horas. En esta etapa de la vida la necesidad de descanso aparece antes que la de sueño. La duración de tiempo nocturno de sueño disminuye, con acortamiento de la fase REM y reducción de las fases III y IV NREM, con un sueño fragmentado, necesitando más tiempo para conciliar el sueño.

        En los niños existe una relación entre sueño y crecimiento. Y es que a mayor calidad en el sueño mayor secreción de la hormona del crecimiento o somatotropina. Esta hormona actúa sobre muchos tejidos del cuerpo, influyendo sobre el desarrollo de células y tejidos y regula el metabolismo de las proteínas.

        La hormona del crecimiento se segrega en mayor cantidad a los 50 o 60 minutos de haberse iniciado el sueño nocturno, es decir en la Fase NREM IV (aunque parece que durante las siestas largas también ocurre esto). Los niños que duermen de forma intranquila con múltiples periodos a lo largo de la noche están en desventaja con aquellos que consiguen hacerlo de una sola vez.

        Por otro lado la somatotropina, está relacionada con la alimentación, concretamente con la concentración de azúcar en sangre, debiendo haber un equilibrio entre el hambre, el ejercicio y el estrés, para que permitan al niño llegar al máximo de su potencial de crecimiento.

        Un reciente estudio de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chicago (USA), publicado en "Annals of Internal Medicine", afirma que dormir poco puede estimular la obesidad. Al parecer, la cantidad de sueño condiciona el nivel en el organismo de dos hormonas, la leptina y la grelina, de modo que, en individuos que han dormido poco, disminuye la primera y aumenta la segunda. La leptina tiende a suprimir el apetito, con lo que su disminución supone una mayor tendencia a comer. La grelina provoca sensación de hambre, pero en este caso la falta de sueño produce un aumento de esta hormona, por lo que su efecto se suma al anterior, influyendo la unión de ambas en un aumento del apatito.

        En cuanto al sueño REM facilita y consolida el aprendizaje, efectos beneficiosos sobre la memoria, mejora la adaptación conductual y, gestionamos mejor nuestras emociones.

        De un modo general podemos decir que durante el sueno NREM se produce la recuperación física y en el sueño REM la recuperación psíquica.

         

        Fuente:
        Guyton – Hall. Tratado de Fisiología Médica. 11 edición.
        Insomnio,...www.imserso.es/InterPresent1/groups/imserso/.../s305calidad_vida.pd
        Sociedad Española de Neurología.