Trastornos del sueño

I. Clasificación
La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD, por sus siglas en inglés) divide a las enfermedades del sueño en tres grandes grupos, dentro de los cuales se encuentran diferentes trastornos:

A. Disomnias

1.Trastornos intrínsecos del sueño:

• Insomnio psicofisiológico
• Insomnio idiopático
• Narcolepsia
• Hipersomnia recurrente o idiopática
• Hipersomnia postraumática
• Síndrome de apnea del sueño
• Trastorno de los movimientos periódicos de las piernas
• Síndrome de las piernas inquietas

2. Trastornos extrínsecos del sueño:

• Higiene del sueño inadecuada
• Trastorno ambiental del sueño
• Insomnio de altitud
• Trastorno del sueño por falta de adaptación
• Trastorno de asociación en la instauración del sueño
• Insomnio por alergia alimentaria
• Síndrome de la ingestión nocturna de comida o bebida
• Trastornos del sueño secundarios a la ingestión de alcohol, fármacos o drogas

3. Trastornos del ritmo circadiano del sueño:

• Síndrome del cambio rápido de zona horaria (síndrome transoceánico)
• Trastorno del sueño en el trabajador nocturno
• Síndrome de la fase del sueño retrasada
• Síndrome del adelanto de la fase del sueño
• Trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas

B. Parasomnias

1. Trastornos del despertar:

• Despertar confusional
• Sonambulismo
• Terrores nocturnos

2. Trastornos de la transición sueño-vigilia:

• Trastornos de los movimientos rítmicos
• Trastornos del hablar nocturno
• Calambres nocturnos en las piernas

3. Parasomnias asociadas habitualmente con el sueño REM:

• Pesadillas
• Parálisis del sueño
• Erecciones relacionadas con trastornos del sueño
• Erecciones dolorosas relacionadas con el sueño
• Arritmias cardíacas relacionadas con el sueño REM
• Trastornos de la conducta del sueño REM

4. Otras parasomnias:

• Bruxismo nocturno
• Enuresis nocturna
• Distonía paroxística nocturna

C. Trastornos del sueño asociados con procesos médicos o psiquiátricos

1. Asociados con trastornos mentales:

• Depresión

2. Asociados con trastornos neurológicos:

• Trastornos degenerativos cerebrales
• Enfermedad de Parkinson
• Insomnio familiar mortal
• Epilepsia relacionada con el sueño
• Cefaleas relacionadas con el sueño

3. Asociados con otros procesos médicos:

• Enfermedad del sueño,Tripanosomiasis Africana
• Isquemia cardíaca nocturna
• Neumopatía obstructiva crónica
• Asma relacionada con el sueño
• Reflujo gastroesofágico relacionado con el sueño
• Enfermedad ulcerosa péptica
• Síndrome de fibrositis

B. Narcolepsia

También conocida como Síndrome de Gelineau en que la persona cae al suelo sin que pueda hacer nada, “son crisis de sueño” durante el día que suelen durar entre 10 y 20 minutos. Puede cursar con cataplejía (parálisis o debilidad extrema bilateral de un conjunto muscular), alucinaciones hipnagógicas (visiones fugaces en la transición vigilia-sueño) o hipnopómpicas (transición sueño-vigilia); incluso puede haber parálisis del sueño, e interrupción del sueño nocturno. La prevalencia es muy baja y afecta por igual a hombre y mujeres.

Es de causa desconocida y de carácter genético. El NREM Y REM están alterados. El sueño nocturno no incluye suficiente sueño profundo, así que el cerebro trata de compensar ese déficit durante el día, cayendo súbitamente en lo que parece un sueño muy profundo. Y también se despiertan súbitamente y se pueden encontrar desorientados, con experiencias oníricas que la suelen recordar.

C. Embriaguez del sueño

Consiste en que se necesita más tiempo para pasar del estado de sueño al de vigilia, con desorientación y problemas de la marcha (ataxia). Se asemeja a una intoxicación etílica de ahí el nombre.

D. Apnea de sueño

El síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) es el más frecuente de los trastornos respiratorios que se producen durante el sueño. La prevalencia del SAHS oscila entre en el 4-6% de los varones y el 2-4% de las mujeres entre la población general adulta de mediana edad cifra que aumenta notoriamente con la edad. Se ha llamado también síndrome de hipersomnio y respiración periódica (SHRP), maldición de Ondina y síndrome de Pickwick asociado con obesidad.

Este trastorno del sueño se debe a episodios repetidos de obstrucción o colapso de la vía aérea superior que tiene lugar mientras la persona afectada duerme. Esto provoca un colapso, bien mediante la reducción (hipopnea) o bien mediante la detención completa (apnea) que puede durar entre 10-60 segundos, del flujo de aire hacia los pulmones, y puede producir, entre otros efectos, una disminución de los niveles de oxígeno (hipoxia) y un aumento del nivel de anhídrido carbónico (hipercapnia) en la sangre, que “avisa” e induce a nuestro cerebro a realizar un pequeño despertar a menudo subconsciente, que permite recuperar la respiración normal hasta que se produce el siguiente episodio. 

Los principales síntomas son:

• Somnolencia excesiva durante el día debido a la mala calidad del sueño, que afecta la capacidad intelectual y al rendimiento, y que puede tener consecuencias muy graves con producción de accidentes laborales y en la conducción de vehículos.
• La apnea de sueño no tratada aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, cefaleas, pérdida de memoria, depresión y disminución de la líbido.

El patrón habitual de la persona que sufre de apnea de sueño suele ser varón pasado los 40 años, con obesidad, cefalea matutina e hipertenso.

F. Síndrome de piernas inquietas (SPI o RLS)

Es un trastorno neurológico de deseo irrefrenable de mover las extremidades, por lo general las piernas, con sensaciones de picor y hormigueos. Como consecuencia es difícil conciliar el sueño o mantenerlo.

G. Pesadillas

Consisten en ensueños con ansiedad que despiertan a la persona, que puede recordar lo soñado con detalle. Se da generalmente en la segunda mitat del sueño nocturno pero pude aparecer durante el día. Hay diferencia con los terrores nocturnos y de la epilepsia por la rápida recuperación de la conciencia.

Las causas pueden ser fiebre alta, estrés o trauma psíquico. Pueden ser provocados por algunos fármacos como antidepresivos, neurolépticos y otros. Pueden aparecer también en el deliriun.

H. Terrores nocturnos

La persona se despierta bruscamente con dando un grito de pánico, con ansiedad y síntomas de taquicardia, taquipnea, sudoración, piloereción y dilatación pupilar.

III. Factores que influyen en la calidad del sueño
En una correcta satisfacción de la necesidad de sueño y descanso influyen una series de factores que podemos agrupar en tres grupos: fisiopatológicos, psicológicos y sociocuturales.

A. Factores fisiopatológicos:

1. Edad

• Recién nacidos: pueden dormir hasta 20 horas, con una media entre 16-17. En la primera semana duermen casi constantemente para recuperarse del parto, con un 50% de sueño REM. Sus NREM son generalmente III y IV.
• Lactantes: duermen una media de unas 14 horas, con varia siestas de día. Predomina el sueño REM.
• Niños de 2 años: duermen toda la noche y hacen un par de siestas durante el día. Duermen una media de 12 horas diarias, las siestas empiezan a disminuir a los 3 años.
• Edad preescolar: suelen dormir unas 12 horas por la noche, a los cinco años ya no hacen siestas si no hay una cultura de siesta en su entorno, les cuesta relajarse y tranquilizarse después de un día activo, pueden tener problemas como terrores nocturnos, pesadillas y suelen despertarse por la noche. Necesitan una rutina para acostarse y conciliar el sueño
• Escolares: ya tiene el ciclo de 90 minutos del adulto. La cantidad de sueño varía en función de su actividad y estado de salud.
• Adolescentes: Duermen un promedio de 8-9 horas. El rápido crecimiento y el estilo activo de vida puede causar cansancio.
• Adultos: Empieza a disminuir el tiempo total de sueño a expensas de la fase IV NREM. Los cuadros que más suelen influir son los ansiosos y depresivos.
• Adulto mayor: en la ancianidad aparece antes la necesidad de descanso que la de sueño. Se dedica tiempo a siestas durante el día. La duración de tiempo nocturno de sueño disminuye, con acortamiento de la fase REM y reducción de las fases III y IV NRE. Sueño muy fragmentado en que inciden los cambios biológicos en el SNC y los grandes síndromes geriátricos.

1. Ejercicio: la realización de deportes y ejercicios moderados influyen en una mayor calidad del sueño, sin embargo un en exceso hace difícil conciliar el sueño. El ejercicio dos horas antes de acostarse, favorece la relajación.
2. Alimentación: la obesidad causa períodos de sueño más prolongados y la pérdida de peso, una reducción de la cantidad total de sueño y un despertar temprano. También comer mucho o muy poco influye en el sueño.
3. Dolor: el dolor o la incomodidad física causan dificultades para conciliar el sueño o para seguir durmiendo. El dolor crónico puede seguir un ritmo circadiano con aumento nocturno de su intensidad.
4. Postura: algunas enfermedades hacen que el paciente adopte postura que por no estar acostumbrado dificultan el sueño.
5. Enfermedades: cardiacas, respiratorias, neurológicas, endocrinas y otras. Y los grandes síndromes geriátricos dificultan la satisfacción de la necesidad de sueño y descanso.
6. Medicamentos y otras sustancias:

• Los diuréticos: causan nicturia.
• Los antidepresivos y estimulantes suprimen el sueño REM.
• Los betabloqueantes pueden causar pesadillas e insomnio.
• Los ionotrópicos: como la digoxina puede provocar pesadillas.
• Los hipnóticos: se usan para inducir el sueño o mantener el sueño. Pueden producir dependencia y tolerancia e interfieren en estados más profundos de sueño. Algunos somnolencia diurna y resaca. Todos disminuyen la latencia para la inducción al sueño no-REM, tiempo total de vigilia y el número de despertares. Las BDZ (benzodiacepinas) disminuyen la fase I, aumentan la fase II y abolen las fases III y IV. La zopiclona y el zolpidem aumentan la fase II, pero afectan menos las fases III y IV. El sueño REM sufre pocas modificaciones, aunque las BDZ retrasan la aparición del 1er período REM. Conclusión: las BDZ provocan un sueño carente de fases 3 y 4. El zolpidem y la zopiclona respetan mejor la estructura del sueño.
• Los narcóticos suprimen la fase REM y aumentan la somnolencia.
• El alcohol acelera el comienzo y aparición del sueño, altera el sueño REM y hace que se despierte durante la noche y no se vuelva a dormir.
• La cafeína, teína y demás estimulantes impiden el sueño.

B. Factores psicológicos:

• El estrés: es una fuente de tensión, no permite conciliar el sueño y también puede ocasionar que se duerma de más.
• La ansiedad: la ansiedad impide el sueño y también disminuyen las etapas 4 NREM y REM porque aumentan los niveles de norepinefrina, adrenalina y corticoides.
• La depresión: dificultad para mantener el sueño, mala calidad del sueño y despertar precoz.
• Estados maniacos: reducción del tiempo de sueño.
• Demencias: insomnio con agitación psicomotriz y somnolencia diurna.

C. Factores socioculturales:

• Ecológicos. Entre los factores mas importantes están: La ventilación, la iluminación, los olores, la cama, ruidos, aislamiento social, ausencia del iluminación y otros.
• Laborales: los turnos rotatorios y nocturnos afectan las pautas de sueño.

I
IV. sueño en las personas mayores
El sueño es una necesidad fisiológica a partir de la cual se restablecen funciones físicas y psicológicas necesarias para un rendimiento diurno satisfactorio. La mala calidad desueño puede conllevar problemas de salud importantes.

El insomnio es uno de los trastornos más frecuentes de la población general y en especial de las personas mayores. Diferentes factores q influyen en el sueño de este grupo como los cambios de vida relacionados con la jubilación, la mayor incidencia de problemas de salud y el mayor uso de medicación.

1. La jubilación
2. La polipatología
3. La polimedicación
   

   Nunca se debe considerar al insomnio como un déficit del envejecimiento. Son muchos los problrmas de salud que crea el inmsonio: concentración, atención y memoria. Aumenta la depresión, ansiedad, y otras muchas enfermedades, así com un incremento de las caida y, en general, produce una disminución de la calidad de vida.
A. Problemas del sueño en los mayores
Las personas mayores suelen dormir las mismas horas que el resto, pero lo hacen de manera diferente. El sueno de los mayores tiene unas caracteríscas propias:

La duración del sueño nocturno disminuye y sin embargo aumenta la tendencia a las siestas o cabezadas durante el día.
Se producen más despertares por la noche
Disminuye la capacidad de recuperar sueño después de periodos de privación de éste.
Disminuye el umbral del despertar con estímulos auditivos, es decir, se tiene un sueño más ligero y se despiertan ante estímulos mínimos.
Como hemos visto en apartado anteriores la polipatología y la polifarmacia pueden producir inmsonio.

Muchas veces nuestras creencias pueden influir en que durmamos mal. Corregir ciertas ideas y actitudes puede ayudar. Hay que tener en cuenta que el sueño es un proceso fisiológico y nunca debemos forzarnos a dormir si no tenemos sueño; no hay que darle tanta importancia por tener una noche de insomnio y debemos ser realistas acerca de las horas de sueño nocturno que podemos conseguir no tratando de dormir más de lo que realmente necesitamos.

El tratamiento farmacológico del insomnio no está exento ni mucho menos de efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos. Por este motivo nunca se debe hacer uso de la automedicación y siempre consultar previamente con el médico.

El uso de estos fármacos debe ser revisado con frecuencia e intentar retirarlos si es posible. La toma de un fármaco durante años debe ser evitada.

  Existen hierbas medicinales del tipo valeriana,     pasiflora o lúpulo que son usadas desde la antigüedad aunque su eficacia no ha sido bien comprobada

   B. Consejos y recomendaciones para dormir

  Hay una serie de hábitos de sueño que podemos adoptar para dormir bien y que deberíamos cumplir antes de decidirnos a tomar medicamentos:

1.    Lo mejor es tener un horario fijo para acostarte y levantarte.
   Acuestate cuando tenga sueño.
   Si no pudes dormir, levántate de la cama y ves a otra habitación o realiza alguna actividad tranquila como leer. Cuando vuelvas a tener sueño regresa al dormitorio.
   Manten constante la temperatura del dormitorio si es posible. Además niveles mínimos de luz y ruido.
   Evita la siesta. En casos concretos, te puedes permitir una siesta después de comer, con una duración no mayor de 30 minutos.
   Evita las bebidas estimulante, suelen contener cafeína y teína. Limita el consumo de líquidos por la tarde, sobre todo si la frecuencia urinaria es un problema.
   Los estimulantes a la hora de acostarse y los sedantes durante el día pueden afectar de forma desfavorable al sueño. El alcohol y el tabaco perjudican el sueño y, en este sentido, se debe evitar su consumo varias horas antes de dormir.
   Realiza ejercicio en la medida de tus posibilidades y camina, durante al menos una hora al día, con luz solar, preferentemente por la tarde y siempre al menos tres horas antes de ir a dormir.
   Evita acostarte hasta que hayan pasado dos horas después de la cena. No tomes chocolate, grandes cantidades de azúcar y líquidos en exceso. Si te despiertas a mitad de la noche, no comas nada o puede que comiences a despertarte habitualmente a la misma hora sintiendo hambre.
   Evita realizar ejercicios intensos o utilizar el ordenador en las dos horas previas al sueño nocturno. El efecto luminoso de la pantalla puede aumentar el estado de activación.
   No recurras a la automedicación porque puede agravar el problema. Consulta a tu médico.
   Vacía la vejiga antes de acostarte.
   Realiza rituales antes de irse a la cama (cepillarte los dientes, lavarte…). Un baño caliente antes de acostarse ayuda a relajarse.
   El colchón debe ser firme y recto y adaptable al a las curvas de la columna.
   No duermas boca abajo. No es recomendable, ya que así se modifica la curvatura de la columna lumbar, además de que se tiene que mantener el cuello girado para poder respirar.
   Si los tienes asegúrate de que los dispositivos como gafas o audífonos se han retirado y están al lado de la cama.

Fuente:
International Classification of Sleep Disorders
Fuentenebro, F. y Vazquez, C.: "Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría". Edt. Interamericana- McGraw-Hill.
American Academy of Sleep Medicine (Ed.) (2005) The international classification of sleep disorders, revised. Diagnostic and coding manual. Chicago Illinois.
SEGG. Acaba con el inmsonio. 2012. Madrid, España. https://www.segg.es/ciudadania/2011/11/17/acaba-con-el-insomnio
Guyton – Hall. Tratado de Fisiología Médica. 11 edición.
Insomnio,...www.imserso.es/InterPresent1/groups/imserso/.../s305calidad_vida.pd
Sociedad Española de Neurología.