La apatía en la enfermedad de Alzheimer

1. Concepto
No es fácil distinguir entre depresión y apatía, ambas presentan falta de motivación, aunque en la depresión puede faltar, en la apatía siempre está presente.

En una persona en la que observamos déficit motivacional puede ocurrir que sea un síndrome apático, con toda sus sintomatología, una depresión con síntomas de apatía o ambas cosas al mismo tiempo. Y es que la apatía la podemos considerar como un síntoma o como un síndrome. Cunado aparece como síndrome se constituye en el problema principal y la gravedad y manifestación es mayor que como síntoma.

En este artículo ahondaremos en la apatía pero referida fundamentalmente a la enfermedad de Alzheimer (EA) como síndrome conductual para distinguirla de la depresión que es una disminución del estado de ánimo.

Según (Marin R, 1991- Clarke D, 2008) la apatía se define como un síndrome neuroconductual complejo que se caracteriza por un déficit persistente de la motivación.

En (Tagariello P, 2009) la apatía es un déficit motivacional primario que hay que diferenciarlo de la depresión y de la discapacidad funcional que aparece en el trastorno cognitivo.

Para (Levy,R y Dubois,B. 2006) la apatía es la “reducción cuantitativa de las conductas autogeneradas voluntarias y propositivas”. Distinguiendo, estos autores tres dimensiones: aplanamiento emocional-afectivo, inercia cognitiva y déficit en pensamiento y conductas autogeneradas.

El modelo conceptual de la apatía que en la actualidad más se sigue es el de Levy,R y Dubois,B. Es decir, no definirla como una falta de motivación puesto que esta definición consiste sólo en una interpretación psicológica de un cambio conductual. Sino como un síndrome conductual observable caracterizado por una disminución cuantitativa de las conductas voluntarias y propositivas. En este sentido hay que tener en cuenta el patrón conductual anterior de la persona y, además, esta modificación puede suceder en ausencia de cambios físicos o contextuales y además debería ser reversible ante la estimulación externa.

Para otros autores, la apatía puede ser un predictor de mayor deterioro cognitivo y un síntoma de sospecha de demencia en los casos de DCL (Turró-Garriga O, 2009).

2. Epidemiología 
Existen estudios de la prevalencia de la apatía en la enfermedad de Alzheimer (EA). Sin embargo los datos epidemiológicos obtenidos son dispares, porque se usan escalas de medición distintas y las características de la muestra como heterogeneidad y el estadio de evolución de la enfermedad. Sin embargo la mayoría de los autores reconoce la alta frecuencia de la apatía en la enfermedad de Alzheimer (EA).

En un estudio realizado por (Mega MG,1996, Cummings JL, 1996) el comportamiento más común fue la apatía, que se manifestó en un 72% de los pacientes, seguido de agitación (60%), ansiedad (48%), irritabilidad (42%), la disforia y la conducta motora aberrante (ambos 38%), desinhibición (36 %), alucinaciones (22%) y alucinaciones (10%). La agitación, disforia, apatía, y la conducta motora aberrante, se correlacionó significativamente con deterioro cognitivo leve (DCL).

Para (Turró-Garriga O, 2009) el 92% de las personas  afectadas de EA presentan apatía a lo largo de la enfermedad.

En el deterioro cognitivo ligero (DCL), la apatía aparece con una frecuencia de hasta un 19%, y son las personas con DCL apáticos los más propensos a desarrollar una demencia establecida (Baquero M, 2004, Apostolova LG,2008).

Recientemente ha sido presentado el estudio TRACA de la Fundación Alzheimer España (FAE), realizado sobre 1.200 cuidadores, que ha demostrado que la apatía afecta al 99% de las personas con enfermedad de Alzheimer. "Hemos descubierto que este trastorno es más frecuente de lo que aseguran las investigaciones médicas", ha explicado el secretario general de la fundación, el doctor Jack Selmes. También afirma que el estado depresivo afecta al 86% de los pacientes según el estudio TRACA. Así que establecer un diagnóstico diferencial temprano es prioritario porque para el tratamiento de la depresión hay fármacos eficaces.

3. La apatía en la enfermedad de Alzheimer
La apatía que forma parte de los síntomas psicológicos y conductuales (SPCD) asociados a la demencia tipo Alzheimer (DTA) que a menudo es difícil de distinguir de una depresión, es de difícil manejo pudiendo ser especialmente estresante para el cuidador aunque a primera vista pareciera que es beneficio para el cuidador por la quietud que a veces manifiesta el paciente pero que no tiene nada que ver con déficit motor.

La mayoría de las personas con demencia y especialmente las que padecen la Enfermedad de Alzheimer, en algún momento de la enfermedad, sufren una insidiosa y progresiva pérdida de interés por su cuidado personal, por sus actividades, falta de iniciativa, aislamiento social, no conversan, retraimiento social, falta de iniciativa, conversan menos o manifiestan un aplanamiento emocional.

Establecer un diagnóstico diferencial precoz es importante para una intervención temprana farmacológica o no farmacológica.

La apatía suele aparece precozmente en la demencia, no desparece a lo largo de la evolución, aunque puede mejorar con algunas TNF´s, como la arteterapia y musicoterapia, y además está fuertemente asociada a la gravedad de la demencia, tanto a nivel cognitivo como funcional.

Existe evidencia clínica de que los pacientes apáticos presentan mayor deterioro funcional en cuanto a actividades de la vida diaria de lo que pudiera corresponder al grado de severidad del deterioro cognitivo que presenta. Además, la presencia de apatía se asocia a una mayor frecuencia y gravedad de otros SPCD, como la depresión, la desinhibición, las alucinaciones y la agresividad. La apatía está presente a lo largo de toda la enfermedad y su prevalencia aumenta en los estadios avanzados.

Por otro lado, el síndrome de la apatía se relaciona con un deterioro funcional de los pacientes y el estrés que presenta casi todos los cuidadores. Su manifestación tiene que ver con el lóbulo frontal, parece ser que está relacionada con la deficiencia colinérgica y cambios neuropatológicos en las regiones frontales del cerebro. (Boyle PA , Malloy PF (2004).

4. Diagnóstico
La apatía no se menciona en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) y en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) no se incluye una definición específica del término apatía, que solo hace referencia a un cambio de la personalidad relacionado con una condición médica general.

Las escalas actuales más usadas que valoran exclusivamente la apatía son las siguientes: Entrevista Clínica Estructurada para la apatía (Structured Clinical Interview for Apathy, SCIA), la Escala de Evaluación de la apatía (Apathy Evaluation Scale, AES), la Escala de apatía (Apathy Scale, AS), el Inventario de la apatía (Apathy Inventory, AI), Entrevista de evaluación de la apatía en la demencia (Dementia Apathy Interview and Rating, DAIR) y la Escala Lille de evaluación de la apatía (de Lille Rating Scale, LARS).

Todas ellas están inspirada en el modelo conceptual de apatía de (Marin, 1991): “reducción de la motivación no justificada por una alteración del nivel de conciencia, deterioro cognitivo o distrés emocional”.

Para Marin el eje fundamental de su modelo es la motivación, con una reducción de como mínimo de 4 semanas. Partiendo de este concepto, propone: a) disminución o reducción de la conducta dirigida a un fin o meta concreta; b) disminución o reducción de la actividad cognitiva dirigida a un fin o meta concretos; c) disminución o reducción de la respuesta emocional.

También hay que tener presente aquellos síntomas o situaciones que pueden simular apatía: abulia, anhedonia, depresión, etc. y con situaciones no neuropsiquiátricas de carácter transitorio.

El problema es que la motivación no es una variable observable, sino un constructo hipotético, que inferimos a partir de las manifestaciones de la conducta, y esa inferencia puede ser acertada o equivocada, siendo esto el punto débil del modelo teórico de Marin.

Basándose en el modelo teórico de Levy y Dubois se ha creado la escala APADEM-NH-66 (Apatia en Demencia-Nursing Home) que tiene validez y fiabilidad para evaluar la apatía en la enfermedad de Alzheimer y comprende tres subescalas, abarcando las tres dimensiones de la apatía propuestos por Levy y Dubois: aplanamiento emocional (AE), inercia cognitiva (IC) y déficit del pensamiento y conductas autogeneradas (DP) pudiendo ser aplicada a lo largo de toda la enfermedad (Aguera-Ortiz, L.F et al, 2010).

La APADEM-NH-66 es un instrumento heteroaplicado que esta diseñado para las personas institucionalizadas que recoge la información de los cuidadores profesionales que son los que mejor conoce al enfermo. Este informador no es médico ni diplomado universitario en enfermería. Tampoco familiar por la introducción de variables subjetivas (Aguera-Ortiz, L.F et al, 2010).

5. Intervención
En todos los síntomas psicológicos y conductuales (SPCD) asociados a la demencia tipo Alzheimer y entre ellos la apatía es preferible, siempre que se pueda, estrategias no farmacológicas, entre otras cosas porque solo responde alrededor de un 30%. Entre estas técnicas está la psicoestimulación cognitiva para aprovechar las capacidades residuales de la persona. Las técnicas conductuales, la terapia con mascotas son de gran utilidad.

Un estudio multicéntrico a un total de 146 personas con demencia institucionalizados o en centro de día, en los que fueron asignados al azar a la intervención inicial (la música y la terapia del arte y la actividad psicomotora) se obtuvo mejoría muy notable en la apatía moderada (Ferrero-Arias J , Goñi-Imízcoz M , González-Bernal J , Lara-Ortega F , da Silva-González A , Díez-López M 2011).

Las personas con apatía que participan en las actividades de un centro de día especializado son muy beneficiosas ya que inciden en su resocialización. El cambio de entorno (de casa al centro de día) donde aparece un nuevo contexto relacional puede mejorar el síndrome apático.

En el domicilio los cuidadores de las personas con apatía pueden organizarles actividades que le resulten recreativas y placenteras, esto aumentará su estado de ánimo. Si la persona enferma no desea cooperar en algo es preferible no insistir y volver a intentarlo más tarde mientras tanto se puede ocupar en otra actividad o distraerle. La actividad física moderada y la relación con familiares y amigos son muy beneficiosas.

En el caso que sea conveniente utilizar el tratamiento farmacológico para el tratamiento de la apatía, la mayoría de autores recomiendan el uso de fármacos anticolinesterásicos o antidepresivos.

Bibliografía:

1. Aguera-Ortiz, L.F et al (2010). PSICOGERIATRIA; 2 (4): 207-219
2. American Psychiatric Association . Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , cuarta Edn. Washington, DC : American Psychiatric Press , 1994
3. Apostolova LG, Cummings JL. (2008). Manifestaciones neuropsiquiátricas en eldeterioro cognitivo leve: Una revisión sistemática de la literatura. Dement Geriatr Cogn Disord;25:115-126 .
4. Boyle PA , Malloy PF (2004). El tratamiento de la apatía en la enfermedad de Alzheimer. Dement Geriatr Cogn Disorders. 17 (1-2):91-9.
5. Clarke D, Van Reekum R, Simard M, Streiner D, Conn D, Cohen T, Freedman M (2008). Apathy in Dementia: Clinical and Sociodemographic Correlates . J Neuropsychiatry Clin Neurosci 20:337-347.
6. Ferrero-Arias J , Goñi-Imízcoz M , González-Bernal J , Lara-Ortega F , da Silva-González A , Díez-López M . (2011). The efficacy of nonpharmacological treatment for dementia-related apathy. Alzheimer Disease & Associated Disorders 25 (3) :213-9.
7. Ferrero-Arias J., Goñi-Imízcoz M., González-Bernal J., Lara-Ortega F., da Silva-González A., Díez-Lopez M. The Efficacy of Nonpharmacological Treatment for Dementia-related Apathy. Alzheimer Disease & Associated Disorders. 25(3):213-219, julio-septiembre 2011.
8. Levy ML, Cummings JL, Fairbanks LA, et al: Apathy is not depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998; 10:314–319
9. Levy R, Dubois B. Apathy and the functional anatomy of the prefrontal cortex-basal ganglia circuits. Cerebral Cortex 2006; 16: 916-28.
10. Marin RS, Biedrzycki RC, Firingiogullari S: (1991a) Reliability and validity of the Apathy Evaluation Scale. Psychiatry Res; 38:143–162
11. Marin RS. Apathy: (1991b) a neuropsychiatric syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci ; 3:243-254.
12. Marin RS: Differential diagnosis and classification of apathy (1990)Am J Psychiatry; 147:22–30.
13. Mega MS, Cummings JL, Fiorello T, Gornbein J (1996). The spectrum of behavioral changes in Alzheimer's disease Neurology. Jan;46(1):130-5.
14. Organización Mundial de la Salud . La CIE-10 Clasificación de Trastornos Mentales y del Comportamiento . Ginebra : OMS , 1993
15. Tagariello P, Girardi P, Amore M (2009). Depression and apathy in dementia: same syndrome or different constructs? A critical review. Arch Gerontol Geriatr. 49(2):246-9.

Alimentación de la persona con enfermedad de Alzheimer

Las alteraciones del comportamiento alimentario son muy frecuentes en la enfermedad de Alzheimer, y según diversos estudios alcanza el 60 % de los casos. Puede ocurrir que el apetito aumente o, también, que disminuya en las fases inicial y moderada de la enfermedad.


Conforme avanza la enfermedad la persona pierde peso, adelgaza y la modificación de su aspecto físico es evidente, sobre todo en la fase grave de la enfermedad de Alzheimer. En estas fases avanzadas hay una incapacidad para el manejo de los cubiertos (apraxia), no pueden manipular la comida adecuadamente y por otro lado apenas pueden masticar y tragar.


La pérdida de memoria y los problemas en el reconocimiento de objetos y lugares (agnosia) conlleva una alteración del comportamiento y en especial de la conducta alimentaria.



Así, en los trastornos del comportamiento alimentario a la persona con enfermedad de Alzheimer le puede ocurrir entre otras alteraciones las siguientes:

• Que disminuya o pierda el interés por la comida.
• Que tenga disminución o aumento del apetito.
• Que pierda peso.
• Que rechace algunos alimentos.
• Que tenga reacciones catastróficas.
• Prefiere los alimentos que siempre le han gustados.
• Rechaza los alimentos que nunca ha comido.

En las etapas iniciales el propio acto de comer no suele presentar alteración ya que las capacidades práxicas y gnósicas se conservan (manejo y reconocimiento de objetos). Por el contrario, pueden aparecer problemas relacionados con la pérdida de memoria y falta de conciencia del paso del tiempo que pueden producir que la sensación de apetito sea percibida como si no se hubiera comido nada y desee comer varias veces. Incluso, algunos enfermos pueden comer a escondidas. Otros, pueden comer en exceso, con glotonería e incluso quitan los alimentos del platos de los demás. En la fase grave de la demencia, cuando ya sea instaurado el síndrome afásico-agnósico-apráxico (apenas habla, no reconece y no puede realizar prácticamente ninguna actividad) ya no encuentra los cubiertos y tampoco sabe usarlos. A veces, tiran la comida a la basura, sobre el plato de otra persona e incluso por la ventana.


Si hacemos un recorrido más exhaustivo del comportamiento de una persona enferma de Alzheimer con la alimentación, se va modificando con el tiempo, a medida que progresa la enfermedad. Los problemas más frecuentes, relacionados con la alimentación, en las diferentes fases de la enfermedad son:

Fase inicial:


Por lo general, los pacientes comen solos, pero la pérdida de memoria les hace olvidarse de la comida, de los horarios, etc. La falta de atención conlleva una pérdida de tomas de comidas.

Intervención. En este estadio de la enfermedad es muy importante fomentar su autonomía: pidiéndole su colaboración en la elección del menú, en la elaboración de la comida, en la preparación de la mesa, en la recogida y en el lavado de los platos. Al mismo tiempo que vamos conversando con el enfermo sobre la propia actividad que estamos realizando o cualquier otro tema que sepamos que le gusta.

Con estas actividades se retrasa la pérdida de las capacidades fásicas, gnósicas y práxicas.


Fase media:


Existe dependencia parcial, necesitando ayuda para comer y beber. En ocasiones es posible que aparezcan problemas para masticar y tragar.


Aparece una disminución de la percepción de los olores y sabores, que junto con una disminución de la salivación y sequedad de la boca, provoca en estos pacientes un rechazo a la comida.


No son capaces de manejar correctamente los cubiertos.


Si hay problemas visuales dificultan la identificación correcta de los alimentos.

Intervención. En esta fase la autonomía del enfermo disminuye, existe una dependencia parcial, necesita ayuda en el acto de comer, y por supuesto en la elaboración y preparación de la comida.

Si tiene dificultad en el manejo de cubiertos y si traga los alimentos sin mayor dificultad se le pueden preparar algunos que se coman con los dedos: patatas, trocitos de calamares y otros muchos.

Aparecen los problemas de masticación y deglución: hay que partir los alimentos en trozos muy pequeños y si es necesario triturarlo. Si presenta dificulta a la ingesta de líquido, es necesario experimentar con espesantes tipo gelatina.

La hiposalia (disminución de saliva) que tanto dificultad la deglución de los alimentos, se puede corregir dando algún producto ácido que favorecen la producción de saliva, caramelos de limón, pequeños cubitos (con un palito) de limonadas y refrescos que previamente hemos puesto en el congelador.

Se pude potenciar el color, sabor y olor de los alimentos con los condimentos adecuados, que sepamos que le gustan, pero estando seguro que no le van a producir alteraciones de ningún tipo.

Hay que prestar atención a la higiene de la boca, en caso de que lleve prótesis dentarias, estas deberán estar correctamente ajustadas.

En caso que lleve lentes deberán estar adecuadamente graduadas.


Fase grave:


La dependencia para que le alimenten es total.


Aparece dificultad para tragar tanto alimentos sólidos como líquidos con riesgo de atragantamiento, por lo que el enfermo rechaza la comida.


El aparato digestivo tiene alteraciones de peristaltismo con funciones enlentecidas y dificultades de evacuación por estreñimiento.

Intervención. El enfermo ha perdido la autonomía en todas las actividades de la vida diaria y también en el acto de comer y por tanto necesita ayuda. Los alimentos, generalmente, hay que triturarlos pero no se deben mezclar demasiadas texturas, ni sabores ni olores distintos.

Muchas veces, los problemas de deglución hace necesario que le sea colocada una sonda nasogástrica, aunque en este sentido debe prevalecer siempre la consideración ética previa de la persona enferma. Y en caso contrario se debe valorar adecuadamente la idoneidad de una sonda.


En esta etapa de la enfermedad, por lo general, existe el síndrome de inmovilidad, con todo lo que conlleva: contracturas, riesgo de úlceras por presión, infecciones de aparatos y sistemas, estreñimiento, etc.


Aquí la alimentación y nutrición adecuada desempeña un papel fundamental en la calidad de vida de la persona y debe cumplir una serie de condiciones para conseguir los siguientes objetivos:

• Administrar una dieta con los nutrientes necesarios para cubrir todas sus necesidades nutricionales.
• Un hidratación adecuada
• Preparación de las comidas para evitar problemas de atragantamiento.
• Fomentar su independencia, intentando que coma él sólo.
• Evitar el estreñimiento.

Como cualquier persona, un enfermo de Alzheimer debe seguir una dieta saludable que cumple las siguientes características:


1. Completa, que contenga todos los grupos de alimentos que, en combinación, aporten todos los nutrientes necesarios.


2. Equilibrada, que incorpore cantidades apropiadas de alimentos, pero sin excesos.


3. Suficiente, que cubra las necesidades del organismo para permitir las funciones vitales y mantener el peso corporal en los límites aconsejables en adultos.


4. Variada, que proporcione los aportes necesarios de vitaminas y minerales, al incluir diferentes grupos de alimentos. Y,


5. Adecuada a las características del individuo y a sus circunstancias, como la edad, el sexo, la constitución corporal, la actividad física, los hábitos alimentarios, el lugar, la época del año y la historia clínica de cada persona.


Las personas de edad avanzada presentan una disminución de las necesidades energéticas, pero no de las necesidades proteicas y, precisamente los enfermos de Alzheimer, necesitan aumentar las necesidades tanto energéticas como proteicas. Se estima que un 50% de estos enfermos tienen malnutrición. Las proteínas deben constituir al menos una cuarta parte de los alimentos totales diarios. Si además existe otra patología (diabetes, colesterol, hipertensos,..) la dieta también se adaptará ella.

Algunas sugerencias para alimentar correctamente a una una persona con Alzheimer:

• Como en cualquier persona, la alimentación, debe cumplir las funciones de nutrición, placer y relación.
• Realizar comidas frecuentes, nutritivas y poco abundantes.
• Preparar los platos que resalten cromáticamente y con buen olor.
• Preparar algunos alimentos que se puedan comer con las manos.
• La hidratación es fundamental, si existe problema de deglución a los líquidos, utilizar espesantes.
• Combinar y variar todo lo posible los alimentos para evitar carencias nutricionales.
• En caso de que sea necesario triturar los alimentos, no mezcla demasiadas texturas y, sobre todo olores y sabores.
• Es positivo mantener los hábitos que tuviera anteriormente, que participe en comidas familiares (aniversarios, fiestas, restaurantes…).
• Es fundamental que la persona con Alzheimer mantenga el sentido de comer en grupo. En caso que se distraiga demasiado, o tenga reacciones catastróficas, tirar la comida, mezclar los alimentos, es mejor que coma solo y presentar los alimentos uno a uno.
• En caso en que lleve sonda, el cuidador informal debe está adecuadamente entrenado, observando una exquisita higiene, evitando obturaciones de la misma y úlceras en fosas nasales.
• Hay medicamentos que pueden interaccionar con los alimentos, la información médica se hace imprescindible.
• Mantener una buena higiene de la boca.
• Si hay riesgo de que la persona enferma se lesione, utilizar utensilios de plástico u otro material parecido.

Para terminar, hoy sabemos, a ciencia cierta que una alimentación saludable previene y mantiene la salud, y actúa como prevención en la enfermedad de Alzheimer. También sabemos que los procesos de envejecimiento son paralelos a los demás procesos de nuestro ciclo vital, por lo que en este sentido para vivir un envejecimiento satisfactorio es necesario desarrollar un estilo de vida saludable y muy especialmente una alimentación saludable.

Referencias:

1. Camina Martín, S. Barrera Ortega, L. Domínguez Rodríguez, C. Couceiro Muiño, B. de Mateo Silleras y Redondo del Río, M.P. Presencia de malnutrición y riesgo de malnutrición en ancianos institucionalizados con demencia en función del tipo y estadío evolutivo. Nutr. Hosp. vol. 27 nº2 Madrid mar.-abr. 2012.
2. Aranceta Bartrina J: Alimentación normal. En: Rubio MA(ed): Manual de alimentación y nutrición en el anciano.Scien-tific Communication Management2002: 65-74. 
3. Botella Trelis JJ, Ferrero López MI: Manejo de la disfagia enel anciano institucionalizado: situación actual.Nutr Hosp2002, XVII(3):168-174
4. Ferrero López MI, Botella Trelis JJ: Alimentación y nutriciónen la enfermedad de Alzheimer.Nutr Hosp2000, 15:280-290. 
5. Ruipérez Cantera I: ¿Se nutren bien las personas mayores?Med Clin2003, 120(5):175-6 
6. Fundación Reina Sofía.(2011)  https://www.fundacionreinasofia.es/Lists/Documentacion/Attachments/13/Guia%20practica%20familiares%20de%20enfermos%20de%20Alzheimer_final.pdf

La disfagia

La disfagia es la dificultad para tragar adecuadamente sólidos o líquidos. Puede darse en una o varias etapas consecutivas cuando nos alimentamos o bebemos:

• Dificultad a la hora de introducir alimento o líquido en la boca.
• Dificultad a la hora de masticar o formar el bolo alimenticio.
• Dificultad a la hora de empujar el bolo alimenticio o los líquidos hacia la faringe y tragar.
• Dificultad a la hora de plasplazar el bolo alimenticio o los líquidos hacia el estómago

Son muchas la enfermedades y síndrome que provocan disfagia, los accidentes vasculocerebrales, los tumores en la garganta, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, las traqueotomías y otras pueden derivar en problemas que afectan a la lengua, los músculos de la garganta o el esófago.

La frecuencia de disfagia según algunos estudios es:

ACV (30%), Parkinson (60%), Alzheimer (80%), ancianos institucionalizados (>60%), ELA (60%)
y esclerosis múltiple (44%).

1. Causas fisiológicas:

• Disminución secreción salival y tensión labial.
• Disminución de la fuerza de la región orofacial y faríngea y de la fuerza de masticación.
• Disminución de coordinación musc.linguales.
• Alteraciones neuromusculares deglutorias.
• Mala dentición, mal ajuste de la prótesis dental o escasa higiene oral.

2. Causas de la disfagia en el Alzheimer:

• Agnosia táctil-oral a la comida.
• Apraxia para comer y apraxia deglutoria.
• Reducción de la movilidad lingual.
• Disminución salivación y sequedad de boca.
• Retraso en el disparo del reflejo deglutorio faríngeo.
• Disminución de la percepción de olores y sabores.
• Disfagia a líquidos y a sólidos progresiva.

Casi siempre la disfagia se manifiesta por atragantamientos, provocados por ciertos problemas para formar en la boca el bolo alimenticio o para que el bolo vaya desde la boca hasta el estómago.

En el adulto mayor también hay otras causas como:

• Ausencia de dientes.
• Mala adaptación de la dentadura postiza.
• Las lesiones en la lengua o las encías.

3. Plan de cuidados para la disfagia

La disfagia puede provocar infecciones respiratorias, problemas nutricionales. Para evitarla o superarla debes seguir un plan de cuidados:

• Modificar la consistencia de los alimentos,
• Tomarlos en pequeñas cantidades.
• Realizar ciertos ejercicios.
• Nutrirte adecuadamente.

Algunos ejercicios para evitar o reducir la disfagia:

• Sonríe exageradamente.
• Junta los labios y échalos hacia adelante como para dar un beso.
• Sostén el mando de una cuchara con los labios, presionándolo.
• Saca y mete la lengua rápidamente de la boca.
• Haz círculos con la lengua pasándola por los dientes, encías, paladar y por debajo de la lengua.
• Pasa el dorso de la lengua por todo el paladar, desde adelante hacia atrás.
• Haz como si masticases un trozo de pan o un chicle realizando los movimientos muy exageradamente.

Técnicas posturales:

• Siempre que se pueda evitar comer en la cama.
• Come sentado y una silla de respaldo corto para ayudar a que la espalda se incline hacia delante.
• Cabeza flexionada hacia adelante con la barbilla hacia el pecho, dando la comida en esta posición.
• Con barbilla hacia abajo desde que introduzcas el alimento en la boca hasta que acabe de tragar.
• El cuidador deberá colocarse frente al enfermo, pero a una altura por debajo del asiento de su silla.

Si el paciente no abre la boca:

• Dar órdenes cortas y claras como “abre la boca”.
• Comunicarse con gestos imitando la apertura de la boca.
• Tocar el labio inferior con la cuchara o hacer una pequeña presión en la barbilla para que abra la boca.

Si deja la comida en la boca, colocar la cuchara en medio de la lengua, haciendo una ligera presión hacia a abajo, mientras colocar la comida en la boca.

Da bueno resultado poner la cuchara en agua helada entre cucharada y cucharada, la sensación de frío ayuda a mejorar el reflejo de la deglución.

Higiene:

• Realizar la higiene dental después de cada comida.
• Si no se puede utilizar dentífrico, puedes usar una gasa impregnada de enjuague bucal.
• Limpieza de dientes, encías, paladar y lengua. Realízala siempre de atrás hacia la punta de la lengua.

Con la higiene adecuada se evita infecciones respiratorias causadas por la saliva contaminada por bacterias que pueden crecer con los restos de la comida.

Referencias:

• Inmserso (2011). Guía de nutrición de personas con disfagia. Madrid, España: https://www.imserso.es/InterPresent1/groups/imserso/documents/binario/600077_guia_nutricion_disfagia.pdf
• Garmendia Merino .G;Gómez CandelaC; Ferrero López. I. Diagnóstico e intervención nutricional en la disfagia orofaringea: aspectos prácticos. Nestlé Nutrición. Barcelona: Ed Glosa, 2009 
• Clavé Civit P, Garcia Peris P. Guía de Diagnostico y de tratamiento nutricional y rehabilitador de la disfagia orofaringea. Nestle Nutrición .Ed Glosa 2011.
• Scottish intercollegiate guidelines network Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia, a national clinical guideline. Edinburg 2010

La anosmia y el Alzheimer

La anosmia y el Alzheimer

El sentido del olfato junto con el del gusto reacciona a sustancias químicas, que son detectadas en una terminaciones nerviosas, llamadas quimiorreceptores. La parte superior de las fosas nasales está cubierta por la membrana pituitaria que está plagada de terminaciones nerviosas que a través del nervio olfatorio (I par craneal) conduce los impulsos nerviosos hasta el bulbo olfatorio y tracto olfatorio y de aquí al sistema límbico e hipotálamo y al neocórtex donde estas sensaciones se harán conscientes. Sabemos que estas estructuras cerebrales están relacionadas con los impulsos e instintos, emociones y sentimientos. Igualmente estas zonas cerebrales son fundamentales en el procesamiento de la información (memoria), así como en la regulación del sistema endocrino.

Los trastornos del olfato

Puede ocurrir que disminuya la capacidad para oler (hiposmia), que se pierda totalmente (anosmia) y que dicha capacidad aumente (hiperosmia).

También puede haber trastornos en la percepción y así hay personas en que aparecen cambios en olores y aromas que antes le eran familiares se distorsionan o que un olor que antes era agradable se hace insoportable, e incluso percibir olores que anteriormente no olían.

Atendiendo a la etiología de los trastornos en el olfato puede ser congénito u obedecer a causas secundarias. Si es congénita es incurable (no se desarrolló el nervio olfatorio), otros problemas desde el mismo nacimiento o poniéndose de manifiesto por traumatismo craneoencefálicos.

Casi siempre aparece cuando el paciente ya ha cumplido los 10 años, y se diagnóstica porque el enfermo presenta problemas de salud que están asociados al olfato, como anorexia y que no perciben los distintos olores. Los casos idiopáticos (causas desconocidas) también entran en este tipo de trastornos del olfato.

En cuanto a la anosmia secundaria (que se deriva de otra enfermedad) podemos distinguir los siguientes tipos:

Anosmia pasajera: muy frecuentes en refriados y rinitis por agentes virales y alergias.

Anosmia temporal: se afecta el nervio olfativo por virus o bacterias o traumatismos sobre dicho nervio (desviación del tabique nasal, pólipos o tumores). También pueden indicarnos otras enfermedades de las fosas nasales (sinusitis, rinitis, etc) o ser consecuencia patologías graves como enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Refsum. Los fumadores también pueden presentar este tipo de trastorno olfativo temporal. Otras muchas enfermedades como la obesidad, diabetes, hipertensión, malnutrición, la esclerosis múltiple y la psicosis de Korsakoff están todas asociadas o dan como síntomas trastornos del olfato.

La anosmia permanente: cuando las causas anteriormente se complican puede conllevar una anosmia permanente por quedar dañado el nervio olfativo. También al proceso de envejecimiento se asocia una disminución en la capacidad olfativa como ocurre en los demás sentidos.

La anosmia como biomarcador

Las pruebas tradicionales de detección de trastornos del olfato son subjetivas, consiste presentar al paciente un frasco con aromas y en un formulario escribe sus percepciones, pero no es un método objetivo porque es imposible regular la cantidad de producto aromático suministrado ni la distancia a la que se pone la sustancia. Todo esto ha llevado a un grupo de investigadores perteneciente al Centro de Investigación de Enfermedades Neurológicas (CIEN), Universidad Rey Juan Carlos (URJC) y la Fundación Hospital de Alcorcón al desarrollo de un Olfatómetro que unido a un equipo de Resonancia Magnética Funcional (RMF). Con este equipo se visualiza y se mide la actividad cerebral en el mismo momento que la persona percibe los estímulos olorosos.

En la Fundación CIEN se está investigando si el olfato puede ser uno de los biomarcadores que permitan la detección precoz del Alzheimer.

Referencias:

Fundación 100.

Psiquiatria.com.

National Institutes of Health. Institute on Deafness and Other Communication Disorders.

La autoayuda en la depresión. Algunos consejos

Los trastornos depresivos hacen que quienes los padece se sienta agotado, inútil, desesperanzado y desamparado. Esas maneras negativas de pensar y sentirse hacen que las personas quieran darse por vencidas. Es muy importante saber que esta manera negativa de ver las cosas es parte de la depresión.

 

Estas son distorsiones que, por lo general, no se basan en hechos o circunstancias reales. Las ideas negativas desaparecerán cuando el tratamiento empieza a hacer efecto. Mientras esto ocurre podemos hacer lo siguiente: 

• Fíjese metas y objetivos realistas, teneindo en cuenta la depresión, y no trate de asumir una cantidad excesiva de responsabilidades, no lo abarque todo al mismo tiempo.
• Divida las metas en partes pequeñas, establezca prioridade, distiga lo urgente de lo importante y haga lo que pueda cuando pueda.

• Es mejor estar acompañado y de confiar en alguna persona, familiar, amigo; hablar es bueno.  Deje que sus familiares y amigos le ayuden.
• Intente hacer actividades que le gusten, le ayudaran sentirse mejor.
• Haga algún ejercicio moderado, actividades recreativas, vea el deporte que le guste, vaya al cine o participe en otras actividades lúdicas, religiosas, sociales o de cualquier tipo. Todo eso le ayudará.
• No espere que su estado de ánimo mejore de inmediato, lo hará gradualmente. Se necesita tiempo para sentirse mejor.
• No tome decisiones importante hasta que mejore. Antes de hacer cambios muy importantes, como cambiar de trabajo, casarse o divorciarse, consulte con personas que lo conozcan bien y tengan una visión más objetiva de su situación.
• No se sale de una de presión de pronto, eso si, se sentirá mejor cada día, conforme el tratamiento avance.

Recuerde, ideas o pensamientos positivos (lo que llamamos patrones positivos de pensamiento) iran reemplazando los pensamientos negativos que son parte de la depresión. Los patrones negativos van a desaparecer cuando su depresión responda al tratamiento.

Los cuidados paliativos

1. Concepto de enfermedad terminal

Una enfermedad terminal es la que se encuentra en el último estadio de su evolución y a la que sucederá la muerte de la persona en un plazo relativamente corto, unos seis meses.

La enfermedad terminal puede presentarse a cualquier edad, pero es en geriatría en donde con más frecuencia aparecen situaciones irreversibles que llevan a la muerte.

Los cuidados paliativos es la atención en el proceso de morir. Tanto la agonía como la muerte implican procesos de adaptación singulares para la persona, su familia y los cuidadores. Morir es un acto individual pero muy condicionado por las peculiaridades de la persona y de su entorno (valores, creencias, experiencias vitales, …). Como se afronte la propia muerte conduce a la aceptación o no de la misma, donde la personalidad del individuo y los cuidados integrales tiene una importante relevancia.

Los pacientes con enfermedad terminal son subsidiarios de recibir cuidados paliativos. Los pacientes que pueden formar parte de un plan de cuidados paliativos se dividen en: oncológicos y no oncológicos.

2. Los cuidados paliativos

2.1 La atención paliativa

Se habla de atención o cuidados paliativos cuando se establece un programa de tratamiento cuyo objetivo es mantener o mejorar las condiciones de vida de los pacientes mejorando su calidad de vida,  cuando estos no responden a ningún tratamiento curativo, manteniendo el bienestar y la dignidad, ante la muerte.

La Organización  Mundial de la salud (OMS) indica las finalidades de estos cuidados:

• Calma el dolor.
• Controlar los síntomas.
• Apoyo psicológico, social y espiritual.
• Mantener la vida, reafirmando su importancia, pero sin alargarla ni acortarla.
• Apoyar a la familia durante el proceso terminal y el duelo.

 Se sigue el viejo concepto hipocrático de “alivia si no puede curar”.

La OMS define los cuidados paliativos como el cuidado integral y activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamientos curativos.

 2.2 La valoración del paciente terminal

La valoración del paciente con enfermedad terminal consiste en el análisis de la situación del paciente a partir del uso de diferentes instrumentos de valoración y de la realización de una historia clínica completa.

Dada la prevalencia de pacientes de enfermedad terminal entre los ancianos, se detalla la Valoración Geriátrica Integral (VGI), ya estudia en el capitulo de ancianos.

2.3 Objetivos de los cuidados paliativos

Se agrupan en:

1. Bienestar físico: abarca el tratamiento y cuidados de:

• Dolor
• Nutrición e hidratación
• Disnea
• Náuseas
• Fatiga
• Incontinencia y problemas intestinales

 2. Bienestar psicológico: atiende a:

• Ansiedad
• Depresión
• Delirio
• Intranquilidad
• Agitación

3. Bienestar social: implican a los familiares y profesionales sanitarios.

4. Bienestar espiritual: incluye la fe en la religión en la que crea y practique el paciente. También la incertidumbre, la esperanza y la búsqueda de sentido.

3. Cuidados del paciente terminal

3.1 Cuidados físicos

Comprenden todos los procedimientos de enfermería derivados de las necesidades del paciente.

Los síntomas más frecuentes en los pacientes en fase terminal son:

• Dolor
• Anorexia
• Sequedad de la boca/mal aliento/lesiones bucales.
• Disnea
• Estreñimiento
• Insomnio
• Úlceras cutáneas
• Confusión
• Náuseas y vómitos
• Caquexia
• Ansiedad, depresión, angustia y temor.
• Situación agónica.

  1. Higiene e imagen

• Mantener la piel limpia e hidratada.
• Cuidar la limpieza de la cama.
• Cuidados frecuentes de ojo, boca, pies, etc.
• Estimularle a mantener buen aspecto respecto del vestido, el peinado, etc.

2. Alimentación

• Adaptada a los gustos y preferencias del paciente. Darle alimentos apetecibles.
• Mantener el aporte de líquido.
• Fraccionar las comidas en tomas más frecuentes, en el número y horario que desee la persona.
• No forzar la gestión.
• Las dietas blandas son mejor aceptadas.
• No olvidar los cuidados de la boca.

3. Eliminación

• Favorecer la intimidad en las eliminaciones.
• Colaborar en la eliminación de fecalomas.
• Emplear los dispositivos más apropiados en caso de incontinencia para mantener a la persona seca.
• Observar la regularidad en las eliminaciones.

4. Movilización

• Estimular la movilización fuera de la cama, según posibilidades y deseos del paciente.
• Paseos cortos.
• Movilizaciones activas o pasivas.

 5. Descanso y sueño

• Facilitar el descanso en la noche y la actividad durante el día.
• Aplicar técnicas de relajación u otras actividades que favorezcan el reposo.
• Cuidar el entorno: ventilación, eliminar ruidos ambientales, apagar luces, observar la temperatura, etc.

 6. Dolor

• Aplicar el tratamiento farmacológico prescrito y atender los posibles efectos secundarios de los analgésicos.
• Otras medidas de alivios: masajes, frío o calor, relajación, etc.
• Necesidades ambientales: procurarle compañía, afecto, distraer, etc.

7. Otros

• Atender síntomas concretos: disnea, secreciones, vómitos, etc.
• Actividades asistenciales habituales: constantes vitales, administración de fármacos prescritos, cuidados de catéteres, bolsa de diuresis, sondas, comunicarse y escuchar al paciente, etc.

 3.2 Cuidados psicológicos

La disposición para comunicarse con el paciente es fundamental, especialmente la comunicación no verbal (gestos, postura corporal, distancia, contacto físico, etc.) y la verbal.

Hay que tener una actitud de empatía y comprensión. Y, la actitud de escucha es muy importante.

1. Los objetivos de la comunicación son:

• Disminuir temores.
• Disminuir la ansiedad.
• Acompañar.
• Consolar.
• Mantener o mejorar el bienestar.
• Favorecer el tránsito en este proceso.

 Promover actividades de ocio y encuentro con familiares y amigos.

La espiritualidad y la religiosidad cobran una especial relevancia en estos momentos. Si el paciente lo demanda, se le facilitará atención espiritual.

Deben aceptarse las diferentes manifestaciones emocionales del paciente y de sus familiares en relación con la pérdida inminente.

2. Las etapas del duelo

Según la Kubbler Ross, las etapas del duelo por las que pasan estos pacientes se manifiesta tanto el paciente ante la vivencia de su muerte, como en las familias, tras la pérdida. Etapas:

• De negación: el paciente niega la enfermedad que el médico le ha trasmitido con el diagnóstico y también niega la idea de la muerte.

• De ira: Fase de protesta, resentimiento, rabia e ira, cuando el paciente se da cuenta que su enfermedad progresa y no se cura. Por qué le sucede a el, y proyecta la ira en su entorno.

• De negociación o pacto: va aceptando la idea de la muerte, pero está dispuesto a cualquier cosa si el médico o Dios le cura y le “salva” de esa situación. Busca el último recurso posible.

• De depresión: aparece cuando se da cuenta de la evidencia de su próxima muerte. Relacionada con la pérdida de la esperanza.

• De aceptación: Aparece en el momento final de la vida, cuando se entrega y deja de luchar. La acompaña una profunda tristeza y de un deseo de paz y tranquilidad. Fase desprovista de sentimientos, sin interés por el exterior.

3. Actitudes respecto a cada fase ( según la autora)

• En la negación: tiene importancia la información, del tiempo que tenga para el duelo y de cómo afronte las situaciones de tensión.

• En la ira: “un ser humano al que se respete y se le comprenda,…”

• En la de pacto: el paciente nom suele compartirla y dura poco tiempo.

• En la de depresión: al principio necesita compartir la su angustia y ser escuchado. Después, ya  no necesitará la palabra.

• En la de aceptación: no es una fase feliz, necesita que le dejen solo, que no lo agiten.  Puede necesitar el contacto de una mano y el silencio en compañía. La familia es la que más ayuda necesita.

La información del diagnóstico y el pronóstico al paciente se respetará el deseo del paciente. Es un tema muy complejo. A veces se establece una “conspiración del silencio” en la que el personal, los familiares y el propio paciente evitan hablar del tema.